Я, ________________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата и год рождения)
Подтверждаю, что до заключения договора на оказание платных медицинских услуг я уведомлен о том, что несоблюдение указаний и рекомендаций медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.
«______»______________201__ г.
(подпись)
Договор
оказания стоматологических услуг
г. Дзержинский «______»___________ 201_ г.
ООО «Фарма-Дент», именуемый в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Кравчука Николая Владимировича, действующего на основании Устава, с одной стороны, и______________________________________, именуем___ в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны, заключили настоящий договор о ниже следующем:
- ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Исполнитель оказывает платные медицинские стоматологические услуги Заказчику согласно действующему Прейскуранту и лицензиям №№ ЛО-50-01-001965, ЛО-50-01-002295, выданным Министерством здравоохранения Московской области, находящимся по адресу: Московская область, г. Красногорск, бульвар Строителей, д. 1, тел. +7 498 602-03-01, размещаемых также на информационных стендах (стойках) Исполнителя и на сайтах www.farma-dent.ru и www.семейная-стоматология.рф Лицензионная деятельность осуществляется Исполнителем по адресу: 140091, Московская область, ул. Угрешская, дом 20, пом. 910.
1.2. Исполнитель обязуется оказать Заказчику платные стоматологические услуги, перечень которых определяется в соответствии с планом лечения (Приложение N 1), который является неотъемлемой частью настоящего договора с момента согласования Заказчиком, а Заказчик обязуется принять указанные услуги и оплатить их стоимость.
- ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ
2.1. В оговоренное с Заказчиком время Исполнитель организует осуществление осмотра Заказчика квалифицированным врачом-стоматологом, который устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, последствия лечения и предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения и подробно информирует об этом Заказчика. По результатам осмотра врач составляет план лечения, определяя необходимый набор услуг из числа описанных в прейскуранте Исполнителя, и отражает его в медицинской карте Заказчика с указанием сроков оказания услуг.
2.2. Необходимым условием исполнения договора является согласие Заказчика с предложенным планом лечения, оформленное подписью Заказчика в медицинской карте. Стороны договорились, что такое согласие является также подтверждением того, что Заказчик достаточно и в доступной форме информирован о состоянии своего здоровья, о предполагаемых результатах лечения, о возможности негативных последствий предлагаемых способов диагностики и лечения, о характере и степени тяжести этих последствий, о степени риска лечения, о существовании иных способов лечения и их эффективности, о последствиях отказа от предлагаемого лечения, и является выражением добровольного информированного согласия пациента на предложенное медицинское вмешательство.
2.3. Услуги оказываются сотрудниками Исполнителя (врачами и медицинским персоналом) в помещениях, на оборудовании и с использованием материалов Исполнителя в соответствии с согласованным планом лечения и в порядке, утвержденном в правилах оказания услуг Исполнителем, с которыми Заказчик ознакомлен до подписания настоящего договора.
2.4. Если в процессе оказания услуг возникла необходимость изменить план лечения с оказанием дополнительных услуг, то они оказываются только после получения письменного согласия Заказчика. Отказ Заказчика от получения дополнительных услуг, связанных с медицинскими показаниями, также оформляется письменно с разъяснением ему последствий такого отказа. В том случае, если Исполнитель придет к выводу, что без дополнительных услуг оказание услуг по настоящему договору невозможно либо приведет к значительным негативным последствиям для Заказчика, стороны обсудят возможность расторжения настоящего договора с компенсацией Исполнителю фактически понесенных затрат.
2.5. Исполнитель не оказывает услуги, если у Заказчика имеются острые воспалительные или инфекционные заболевания, а также если Заказчик находится в состоянии опьянения.
2.6. Время явки Заказчика на прием оговаривается и согласовывается с Заказчиком каждый раз. Согласование даты и времени явки Заказчика на прием может осуществляться в устной или письменной форме.
2.7. До подписания настоящего договора Заказчик ознакомлен со сведениями о местонахождении, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов Исполнителя.
- ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
3.1. Заказчик имеет право:
3.1.1. Получать полную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья, относящуюся к компетенции специалистов Исполнителя.
3.1.2. Получать исчерпывающую информацию о предоставляемых услугах.
3.1.3. Выбирать лечащего врача с учетом специализации врача и его согласия.
3.1.4. Выбирать время приема у врача из имеющегося свободного.
3.1.5. Знакомиться с документами, подтверждающими наличие специальных разрешений, сертификата и лицензии у Исполнителя, а также соответствующий уровень квалификации сотрудников Исполнителя.
3.1.6. На сохранение в тайне информации о своем здоровье.
3.2. Заказчик обязан:
3.2.1. Строго соблюдать все рекомендации и предписания врача.
3.2.2. Являться на прием к врачу в назначенный срок.
3.2.3. Предоставить Исполнителю точную и подробную информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о перенесенных и имеющихся заболеваниях, непереносимости лекарств, препаратов и процедур, о проводимом ранее лечении.
3.2.4. При первой возможности информировать Исполнителя об изменениях в состоянии здоровья, включая появление болевых или дискомфортных ощущений в процессе и после лечения.
3.2.5. Выполнять указания медицинского персонала во время оказания услуги.
3.2.6. Соблюдать правила внутреннего распорядка Исполнителя и правила оказания услуг.
3.2.7. При появлении жалоб, связанных с лечением, незамедлительно обратиться к Исполнителю.
3.3. Исполнитель имеет право:
3.3.1. Требовать от Заказчика предоставления сведений и документов, необходимых для оказания услуг по настоящему договору.
3.3.2. Требовать оплаты оказанных услуг в соответствии с разделом 4 настоящего договора.
3.4. Исполнитель обязан:
3.4.1. Оказать услуги надлежащего качества, то есть обеспечить выполнение составляющих услуги действий по методикам и со свойствами, соответствующими обязательным для подобных услуг требованиям, а также в соответствии с технологией, предусмотренной для применяемых при оказании услуг материалов, препаратов, инструментов, оборудования.
3.4.2. Устранить недостатки некачественно оказанных услуг, если эти недостатки обнаружены и удостоверены в течение одного года с момента оказания услуг, если иное не указано врачом в медицинской карте.
3.4.3. По первому требованию Заказчика сообщать ему сведения, относящиеся к характеру услуг, указанных в п. 1.1 настоящего договора.
3.4.4. Соблюдать принцип конфиденциальности полученной от Заказчика информации, если она стала известна Исполнителю в рамках оказываемых им услуг.
3.4.5. Исполнитель предоставляет гарантии на лечение: терапевтическое лечение постоянных зубов – 2 года, терапевтическое лечение временных (молочных) зубов – 1 год, герметизация фиссур – 6 месяцев, ортопедическое лечение-имплантация – 1 год общая гарантия, при соблюдении индивидуального графика профилактических осмотров и процедур – 5 лет.
Гарантии предоставляются только при условии прохождения Пациентом бесплатного профилактического осмотра в установленный лечащим врачом срок (1 раз в четыре-шесть месяцев).
Гарантия не распространяется: на перелечивание, вылеченных ранее эндодонтически в других лечебных учреждениях, на хирургические зубосохраняющие операции, на парадонтологическое лечение, на временные зубы прошедшие эндодонтическое лечение.
Гарантия не предоставляется, если по вине Пациента не предоставляется возможным соблюдение сроков и этапов лечения.
- СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ
- 1. Стоимость услуг определяется на основании плана лечения согласно действующему прейскуранту Исполнителя, который является приложением к настоящему договору. Действующий прейскурант цен на медицинские услуги размещен на сайтах www.farma—dent.ru www.семейная-стоматология.рф и на информационном стенде Исполнителя по адресу: 140091, г. Дзержинский, ул. Угрешская, 20, пом. 910.
4.2. Оказанные в соответствии с п. 2.4 настоящего договора дополнительные услуги оплачиваются Заказчиком по расценкам действующего прейскуранта.
4.3. Заказчик обязан оплачивать услуги Исполнителя после каждого приема у врача в размере полной стоимости фактически оказанных в данное посещение услуг по расценкам действующего на момент подписания настоящего договора прейскуранта. Оплата производится наличными рублями в кассу Исполнителя.
4.4. Оказываемые по настоящему договору услуги не входят в программы добровольного или обязательного медицинского страхования и не финансируются никакими сторонними организациями.
- ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН, РАЗРЕШЕНИЕ СПОРОВ.
5.1. Исполнитель несет ответственность за неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по договору в соответствии с действующим законодательством при наличии своей вины.
5.2. Исполнитель не несет ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру выполняемых действий, он принял все меры для надлежащего исполнения обязательств, однако ожидаемый результат не был достигнут в силу того, что, несмотря на правильные действия, современный уровень здравоохранения не гарантирует стопроцентного результата, в том числе Исполнитель не несет ответственности за осложнения и другие побочные эффекты медицинского вмешательства, возникшие вследствие биологических особенностей организма Заказчика, вероятность которых используемые знания и технологии не могут полностью исключить.
5.3. Стороны не несут ответственности за неисполнение своих обязательств по договору, если это произошло вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых обстоятельств, а также по иным законным основаниям.
5.4. Заказчик несет ответственность в установленном законом порядке за неисполнение обязательств по оплате предоставляемых по настоящему договору услуг.
5.5. При нарушении Исполнителем сроков оказания услуг Заказчик вправе по своему выбору:
— назначить новый срок оказания услуги;
— потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;
— потребовать исполнения услуги другим специалистом;
— расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.
Исполнение указанного требования не освобождает Исполнителя от обязанности выплатить по требованию Заказчика неустойку в порядке и размере, определяемых законом.
5.6. Все споры и разногласия по настоящему договору разрешаются в досудебном порядке путем переговоров, в случае не достижения сторонами согласия в 30-дневный срок с момента получения письменной претензии стороны спор разрешается в судебном порядке.
5.7. Договор действует с момента его подписания сторонами до полного исполнения сторонами своих обязательств.
- ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
6.1. Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору.
6.2. Заказчик имеет право расторгнуть в одностороннем порядке договор и прекратить отношения с Исполнителем в любое время, оплатив Исполнителю по прейскуранту фактически понесенные Исполнителем расходы.
6.3. Исполнитель вправе в одностороннем порядке расторгнуть настоящий договор в случае, если Заказчик отказывается следовать рекомендациям Исполнителя, связанным с лечебным процессом, либо иным образом нарушает правила оказания услуг Исполнителем.
6.4. Прекращение и расторжение договора возможно и по другим основаниям, предусмотренным законодательством РФ.
6.5. Содержащиеся в медицинской карте Заказчика дополнения к договору являются его неотъемлемой частью.
6.6. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
6.7. Согласие Пациента на обработку персональных данных.
Я, ______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество – полностью)
Проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________________
(место регистрации)
Паспорт____________ выдан ________________________________________________
(серия и номер) (дата и название выдавшего органа)
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального Закона от 27.07.2006 г. «О персональных данных» № подтверждаю свое согласие оператору персональных данных ООО «Фарма-Дент» на обработку моих персональных данных, включающих:
- Фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, места жительства, адрес регистрации, контактный телефон, возраст
- Реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
- Место работы, занимаемая должность, данные о трудовой деятельности
- Семейное положение, состав семьи и данные о родственниках
- Реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (при необходимости их использования при оформлении документации)
- Данные состояния моего здоровья, диагнозе заболевания, о факте обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг.
Я предоставляю работникам Оператора на обработку моих персональных данных – совершение любых действий (операций) или совокупности действий (операций) с моими персональными данными с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных. Оператор вправе обрабатывать персональные данные в том числе посредством внесения их в медицинские карты, включения в списки (реестры, отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных, внесения их в электронную базу данных.
В интересах моего обследования и лечения я предоставляю право работникам Оператора передавать мои персональные данные другим медицинским организациям в случае необходимости их привлечения для отдельных видов медицинских услуг.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе медицинского страхования на обмен (прием, передачу) моими персональными данными со страховой организацией и территориальным фондом ОМС (при наличии соответствующих договоров), а также передавать соответствующую информацию в порядке ст. 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку действия настоящего договора.
Я оставляю за собой право отозвать свое Согласие посредством составления соответствующего письма, документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку (за исключением блокировки и хранения) в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Настоящее согласие дано мной «_____» _______________ 20____ года.
6.8. Подписывая настоящий договор, Потребитель (Заказчик) подтверждает, что он (она), был (а) проинформирован(а) о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Действующие Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, постановление Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» размещены на сайте исполнителя www.farma-dent.ru и информационном стенде Исполнителя.
|
Исполнитель: Наименование: ООО «Фарма-Дент» Адрес: 140093 г. Дзержинский, ул. Угрешская, 20, пом. № 910 ИНН 502 710 7279 КПП 502 701 001 ОГРН 105 501 300 7818 ОКПО 752 651 53 ОКАТО 464 110 000 00 ОКОГУ 49013 ОКВЭД 85.13; 52.31; 52.32; 52.33 ОКФС 16 ОКОПФ 65 Лицензии: № ЛО-50-01-001965: сестринское дело, ортопедия зуботехническая (доврачебная медицинская помощь) Ортодонтия, стоматология детская, стоматология ортопедическая, стоматология терапевтическая, стоматология хирургическая (амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь) № ЛО-50-01-002295: Рентгенология (доврачебная медицинская помощь). Платежные реквизиты: Расчетный счет 40702810240000013896 в RUR Реквизиты банка: кор/счет№ 30101810400000000225 в ПАО Сбербанк г. Москва, БИК 044525225, ИНН 7707083893, ОКПО 02804814. Юридический адрес: 117997, г. Москва, ул. Вавилова, д. 19 Почтовый адрес: 140090, МО, г. Дзержинский, ул. Лесная, д.5
От имени Исполнителя: врач _________________ (фамилия, подпись) _____________________________________________________ МП |
Заказчик:
____________________________________________ (фамилия, имя, отчество – полностью) ____________________________________________ (паспорт, серия, номер) ____________________________________________ (дата и название выдавшего органа)
____________________________________________ (подпись)
|